Wann ein gesetzliche Krankenversicherter eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet bekommt und wann nicht, verdeutlicht ein Urteil eines Sozialgerichts.

Die gesetzlichen Krankenkassen und die Kieferorthopädie

7.10.2019 (verpd) Gesetzlich Krankenversicherte haben nur in medizinisch begründeten Fällen einen Anspruch auf die Erstattung der Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung. Dazu gehört eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Das geht aus einem kürzlich veröffentlichten Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart hervor (Az.: S 23 KR 6776/18).

Ein gesetzlich krankenversicherter Mann hatte in der Zeit von März 2004 bis März 2013 eine kieferorthopädische Behandlung durchführen lassen. Dadurch waren Kosten in Höhe von rund 7.500 Euro entstanden. Nachdem er die Rechnungen zunächst selbst beglichen hatte, beantragte er im März 2014 erstmals die Erstattung dieser Kosten bei seiner Krankenkasse, einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Diese lehnte den Antrag jedoch aus verschiedenen Gründen ab.

Der Mann verklagte daraufhin die Krankenkasse. Doch er erlitt vor dem Stuttgarter Sozialgericht eine Niederlage. Das Gericht sah es nämlich als erwiesen an, dass der Mann den auf dem Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung beruhenden Beschaffungsweg nicht eingehalten hat. Danach können die Kosten für eine selbst beschaffte Leistung grundsätzlich nur dann übernommen werden, wenn diese vor der Behandlung bei der zuständigen Krankenkasse beantragt worden ist.

Fünf Indikationsgruppen

Eine solche Beantragung habe der Patient versäumt. Der Versicherer müsse die Behandlungskosten daher schon allein aus diesem Grund nicht übernehmen. Zudem gibt es nur in medizinisch begründeten Fällen einen Kostenerstattungs-Anspruch für eine kieferorthopädische Versorgung durch die GKV, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliege, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtige oder zu beeinträchtigen drohe.

Ob ein solcher Fall vorliege, bestimme sich nach den fünf von dem Gemeinsamen Bundesausschuss entwickelten Richtlinien zu den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG). Voraussetzung für einen Anspruch sei, dass ein gesetzlich Krankenversicherter mindestens in die Gruppe drei eingestuft werde.

Bei dem Kläger sei jedoch eine Einstufung in die Gruppe zwei erfolgt. Zu der gehöre zum Beispiel ein Engstand der Zähne, ein Kreuzbiss oder ein offener Biss. Der Versicherte habe daher auch aus diesem Grund keinen Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten. Denn laut dem Sozialgericht ist nicht für alles, was medizinisch zwar notwendig ist, die gesetzliche Krankenversicherung auch tatsächlich leistungspflichtig.